痛みのカウンセリングお申し込みはこちら

痛みのカウンセリングをご希望の方は、

 

①から④の手順に従って、お申し込みを完了してください。

 

 

①以下のフォームをコピーして下さい。

 

申し込みフォーム ***************

 

1)希望するカウンセリングの形式について

①対面カウンセリング

②ZOOMを用いたリモートカウンセリング

どちらを希望されますでしょうか。

     を希望します。(①または②でお答えください)

 

 

2)希望の日時

第3希望まで教えて頂けますでしょうか。

ご希望に合わせて日時をご提案させて頂こうと思います。

①第一希望 月 日 曜日 時~

②第二希望 月 日 曜日 時~

③第三希望 月 日 曜日 時~

 

 

3)情報をできるだけ頂けましたら幸いです。

文字数制限なく自由にメールで記述頂けますでしょうか。

文章作成が苦手な場合は、必要最低限で結構です。

①氏名

②生年月日

③年齢

④職業

⑤家族構成

(既婚→ 人家族:子供 人 / )

(未婚→・ひとり暮らし ・実家暮らし 人家族)

(その他→          )

②痛みの部位

③痛みの経緯

(はじめての痛みはいつからで、最近特に痛くなったのはいつからか?)

④痛みのために一番困っていること

(例 ・仕事に行けない・立っているのが辛い・仕事に集中できない・歩けない・ふさぎ込む・眠れない・ストレスがたまるなど)

⑤現在の生活状況など

(具体的に書けることがあれば文字数の制限なくお書き下さい。文章作成が苦手な方は書かなくても問題ありません。)

⑥知りたいこと、解決したい問題

 

 

4)公開されているブログ・情報などがありましたらご紹介ください。

可能な限り情報として目を通させて頂きます。

URL:

 

 

5)費用について

7000円/40分(対面・リモート共)

となっております。

 

必要がありましたら、カウンセリングを継続していくことになります。

(ご確認頂けましたら、「・確認していない」を消去してください)

・確認した

・確認していない

 

6)お支払いについて

対面カウンセリングの場合は当日、

ZOOMを用いたリモートカウンセリングの場合は原則前日までに銀行振り込みとさせていただきます。

(ご確認頂けましたら、「・確認していない」を消去してください)

・確認した

・確認していない

 

 

7)その他、不明な点や質問などありましたらご記入ください。

 

 

*************************

 

②お問い合わせフォームのメールにペーストしてください。

 

スマホの場合はこちら↓↓

パソコンの場合はこちら↓↓

 

 

③お名前、メールアドレス、お申し込みフォームの内容を埋めてください。

 

スマホの場合の例

 

パソコンの場合の例

 

 

④最後に送信をクリックしてください。

 

 

 

これでお申し込みメールが送信されます。

 

こちらから日程調整につきまして返信致します。

 

少々お待ちください。

 

 

※痛みのカウンセリングについての詳細はこちらからご確認ください。

↓↓↓↓

http://www.korikori.com/blog/itaminokaunnserinngu/

 

 

 

 

 

アクセス

小川鍼灸整骨院

〒547-0001 大阪市平野区加美北1丁目1-11
【アクセス】大阪市営地下鉄千日前線 南巽駅から徒歩1分